摘要：复发性流产是妇产科常见且复杂的病症，凝血功能异常是导致其发生的重要原因之一。本文聚焦于复发性流产患者凝血功能异常的筛查与管理，阐述了凝血功能异常与复发性流产的关联机制，详细介绍了筛查方法、筛查对象及筛查时机，并从一般管理、药物治疗、特殊情况处理等方面提出了针对性的管理策略，旨在提高复发性流产的诊治水平，改善患者的妊娠结局。

　　一、引言

　　复发性流产(Recurrent Spontaneous Abortion，RSA)指与同一性伴侣连续发生 2 次及 2 次以上在妊娠 28 周之前的胎儿丢失。其病因复杂，涉及遗传、解剖、内分泌、免疫、感染等多方面因素，其中凝血功能异常逐渐受到广泛关注。凝血功能异常可导致胎盘微血栓形成，影响胎盘血液循环，进而引发流产。因此，对复发性流产患者进行凝血功能异常的筛查与管理具有重要的临床意义。

　　二、凝血功能异常与复发性流产的关联机制

　　(一)血栓形成倾向

　　部分复发性流产患者存在遗传性或获得性血栓形成倾向。遗传性血栓形成倾向常见的有因子 V Leiden 突变、凝血酶原 G20210A 突变等，这些基因突变可导致凝血因子活性增强，使血液处于高凝状态，容易形成血栓。获得性血栓形成倾向如抗磷脂综合征(APS)，患者体内产生抗磷脂抗体，可激活血小板和凝血系统，促进血栓形成。胎盘微血栓形成会阻塞胎盘血管，导致胎盘灌注不足，影响胎儿的血液供应和营养摄取，最终引发流产。

　　(二)纤溶系统异常

　　纤溶系统负责溶解血栓，维持血液的流动性。当纤溶系统功能异常时，如纤溶酶原激活物抑制剂 - 1(PAI - 1)活性增高，可导致纤溶活性降低，血栓不易溶解，增加胎盘微血栓形成的风险，进而导致复发性流产。

　　三、凝血功能异常的筛查

　　(一)筛查方法

　　凝血酶原时间(PT)和活化部分凝血活酶时间(APTT)：PT 主要反映外源性凝血途径的功能，APTT 主要反映内源性凝血途径的功能。通过检测 PT 和 APTT 可以初步判断患者的凝血功能是否正常。

　　血小板计数：血小板在血栓形成过程中起着重要作用。血小板计数异常，如血小板增多或减少，都可能影响凝血功能，增加流产的风险。

　　D - 二聚体：D - 二聚体是纤维蛋白降解产物，其水平升高提示体内存在血栓形成和纤溶活动。检测 D - 二聚体有助于判断患者是否存在高凝状态或血栓形成倾向。

　　抗磷脂抗体检测：包括狼疮抗凝物(LA)、抗心磷脂抗体(ACA)和抗β2 - 糖蛋白Ⅰ抗体(anti - β2GPⅠ)等。抗磷脂抗体的存在是诊断抗磷脂综合征的重要依据，与复发性流产密切相关。

　　蛋白 C、蛋白 S 和抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)活性测定：蛋白 C、蛋白 S 和 ATⅢ是体内重要的抗凝物质，其活性降低可导致血液高凝状态，增加血栓形成的风险。

　　(二)筛查对象

　　有复发性流产病史的患者：尤其是连续发生 2 次及以上自然流产的患者，应进行全面的凝血功能筛查。

　　有血栓形成家族史的患者：家族中有血栓形成病史的患者，其遗传性血栓形成倾向的风险增加，应进行凝血功能相关检查。

　　合并其他自身免疫性疾病的患者：如系统性红斑狼疮、干燥综合征等，这些患者容易合并抗磷脂综合征，导致凝血功能异常，需要进行筛查。

　　(三)筛查时机

　　孕前：对于有复发性流产病史的患者，建议在孕前进行全面的凝血功能筛查，以便及时发现潜在的凝血功能异常，并在孕前进行相应的治疗和干预，降低妊娠期血栓形成和流产的风险。

　　早孕期：对于未在孕前进行筛查的患者，应在早孕期(妊娠 6 - 8 周)进行凝血功能检查，以便尽早发现问题并采取治疗措施。

　　四、凝血功能异常的管理

　　(一)一般管理

　　生活方式调整：建议患者保持健康的生活方式，包括均衡饮食、适量运动、戒烟限酒等。避免长时间卧床休息，适当进行活动有助于促进血液循环，减少血栓形成的风险。

　　控制基础疾病：对于合并高血压、糖尿病等基础疾病的患者，应积极控制血压、血糖，维持身体内环境的稳定，有利于改善凝血功能。

　　(二)药物治疗

　　抗凝治疗

　　低分子肝素(LMWH)：是治疗复发性流产患者凝血功能异常的常用药物。LMWH 具有抗凝作用强、出血风险低、副作用小等优点。一般在确诊妊娠后即可开始使用，常用剂量为 0.4 ml，皮下注射，每日 1 次，根据患者的具体情况调整剂量。用药期间需密切监测凝血功能指标，如 APTT、D - 二聚体等，以调整治疗方案。

　　阿司匹林：阿司匹林具有抑制血小板聚集的作用，可与低分子肝素联合使用。常用剂量为 75 - 100 mg，口服，每日 1 次。但阿司匹林有增加出血的风险，使用过程中需注意观察有无牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀斑等不良反应。

　　免疫调节治疗：对于合并抗磷脂综合征的患者，除抗凝治疗外，可能还需要进行免疫调节治疗。常用的免疫调节药物包括糖皮质激素、羟氯喹等。糖皮质激素如泼尼松，可抑制免疫反应，减少抗磷脂抗体的产生，但长期使用可能带来一些副作用，如骨质疏松、血糖升高、感染等，需严格掌握用药剂量和疗程。羟氯喹具有免疫调节和抗炎作用，可与糖皮质激素联合使用，减少糖皮质激素的用量，降低副作用的发生风险。

　　(三)特殊情况处理

　　出血并发症：在使用抗凝药物治疗过程中，患者可能出现出血并发症，如阴道出血、皮下瘀斑、消化道出血等。一旦出现出血症状，应立即停药，并及时就医。根据出血的严重程度，采取相应的治疗措施，如输血、使用止血药物等。

　　妊娠期并发症：凝血功能异常的复发性流产患者妊娠期可能合并其他并发症，如妊娠期高血压疾病、胎儿生长受限等。应加强对这些并发症的监测和管理，定期进行产前检查，及时发现和处理问题，保障母婴安全。

　　五、结论

　　凝血功能异常是复发性流产的重要病因之一，对复发性流产患者进行凝血功能异常的筛查与管理至关重要。通过全面的筛查方法，明确筛查对象和筛查时机，能够及时发现潜在的凝血功能异常。针对不同的凝血功能异常情况，采取一般管理、药物治疗和特殊情况处理等综合管理策略，可以有效降低血栓形成的风险，改善胎盘血液循环，提高复发性流产患者的妊娠成功率，改善妊娠结局。在临床实践中，应加强对复发性流产患者凝血功能异常的认识和重视，不断优化筛查与管理方案，为患者提供更加精准、有效的医疗服务。