摘要：排卵障碍是女性不孕的常见原因之一，严重影响女性的生殖健康。本文详细阐述了排卵障碍的病因分类，包括下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴功能失调、卵巢病变、其他内分泌腺及全身性疾病、医源性因素等。同时，介绍了排卵障碍的临床诊断标准，涵盖病史询问、体格检查、基础体温测定、超声监测排卵、激素测定、诊断性刮宫等方面，旨在为临床准确诊断排卵障碍提供全面的参考依据。

　　一、引言

　　排卵是女性生殖过程中的关键环节，正常排卵依赖于下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴(HPO轴)的正常功能以及卵巢局部调节因子的协同作用。排卵障碍是指由于各种原因导致的卵巢不能正常排卵，可引起月经失调、不孕、多毛、肥胖等一系列症状，是女性不孕症的主要病因之一，约占不孕因素的25% - 30%。准确了解排卵障碍的病因分类和掌握其临床诊断标准，对于制定合理的治疗方案、提高生育率具有重要意义。

　　二、排卵障碍的病因分类

　　(一)下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴功能失调

　　下丘脑性无排卵

　　功能性因素：精神过度紧张、焦虑、环境改变、过度劳累、体重急剧下降等因素可通过影响下丘脑的功能，使促性腺激素释放激素(GnRH)的分泌发生异常，进而导致垂体分泌的促卵泡生成素(FSH)和促黄体生成素(LH)减少，引起无排卵。例如，一些女性在面临重大考试、工作压力过大时，可能会出现月经紊乱甚至闭经、不排卵的情况。

　　器质性因素：下丘脑肿瘤、颅咽管瘤、脑外伤、脑炎等病变可损害下丘脑的结构和功能，影响GnRH的分泌，导致排卵障碍。

　　垂体性无排卵

　　垂体肿瘤：如垂体泌乳素瘤，肿瘤细胞会分泌大量的泌乳素(PRL)，过高的PRL会抑制下丘脑分泌GnRH，同时直接抑制垂体分泌FSH和LH，导致卵巢功能受到抑制，出现无排卵、闭经、溢乳等症状。

　　垂体损伤：如席汉综合征，是由于产后大出血导致垂体缺血性坏死，使垂体功能减退，FSH和LH分泌不足，进而引起卵巢功能低下，出现排卵障碍。

　　卵巢性无排卵

　　卵巢早衰：指女性在40岁以前出现卵巢功能衰退，表现为闭经、不孕、低雌激素血症和高促性腺激素血症。卵巢早衰患者的卵巢内卵泡耗竭或剩余卵泡对促性腺激素失去反应，导致无排卵。

　　多囊卵巢综合征(PCOS)：是一种常见的生殖内分泌代谢性疾病，其特征为卵巢多囊样改变、持续无排卵或稀发排卵、高雄激素血症或高雄激素表现。PCOS患者卵巢内存在多个小卵泡，但这些卵泡不能正常发育和排卵。

　　卵巢功能性肿瘤：如卵巢颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤等，这些肿瘤可分泌过多的雌激素或雄激素，干扰卵巢的正常排卵功能。

　　(二)其他内分泌腺及全身性疾病

　　甲状腺疾病

　　甲状腺功能亢进：甲状腺激素分泌过多可影响下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴的功能，使性激素结合球蛋白(SHBG)水平升高，导致游离睾酮增加，抑制卵巢排卵。患者常伴有月经稀少、闭经、不孕等症状。

　　甲状腺功能减退：甲状腺激素分泌不足可引起促甲状腺激素(TSH)升高，TSH可直接作用于卵巢，影响卵泡的发育和排卵。同时，甲状腺功能减退还可导致代谢减慢，引起体重增加、黏液性水肿等，进一步影响生殖功能。

　　肾上腺皮质疾病

　　库欣综合征：是由于长期分泌过多的糖皮质激素引起的疾病，过多的糖皮质激素可抑制下丘脑分泌GnRH和垂体分泌促性腺激素，导致卵巢功能受到抑制，出现无排卵、月经紊乱等症状。

　　先天性肾上腺皮质增生症：是一种常染色体隐性遗传病，由于肾上腺皮质激素合成过程中酶的缺陷，导致皮质醇合成减少，而雄激素合成过多。过多的雄激素可抑制卵巢排卵，引起月经失调和不孕。

　　全身性疾病：如重度营养不良、过度肥胖、糖尿病、慢性消耗性疾病等，可影响下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴的功能，导致排卵障碍。例如，过度肥胖患者体内脂肪组织增多，可将雄烯二酮转化为雌酮，使体内雌激素水平升高，出现无排卵性子宫出血和不孕。

　　(三)医源性因素

　　药物因素：长期使用某些药物可影响卵巢的排卵功能，如抗精神病药、抗抑郁药、避孕药、化疗药物等。这些药物可通过影响下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴的功能或直接作用于卵巢，抑制卵泡的发育和排卵。

　　手术因素：卵巢手术如卵巢囊肿剔除术、卵巢楔形切除术等，若手术操作不当，可能会损伤卵巢组织，影响卵巢的血液供应和内分泌功能，导致排卵障碍。此外，盆腔手术如子宫切除术、输卵管结扎术等，可能会影响盆腔的神经和血管，间接影响卵巢的排卵功能。

　　三、排卵障碍的临床诊断标准

　　(一)病史询问

　　详细询问患者的月经史，包括初潮年龄、月经周期、经期、经量等。排卵障碍患者常表现为月经紊乱，如月经稀发(月经周期>35天)、闭经(原发性闭经指年龄超过16岁、第二性征已发育且无月经来潮;继发性闭经指既往有正常月经，但停经时间超过6个月)、月经频发(月经周期<21天)等。同时，了解患者的生育史、避孕措施、既往疾病史、手术史、家族遗传病史等，有助于寻找排卵障碍的病因。

　　(二)体格检查

　　全身检查：观察患者的身高、体重、体态、毛发分布等情况。过度肥胖或消瘦、多毛、痤疮等可能与内分泌失调有关，提示可能存在排卵障碍。

　　妇科检查：检查外阴、阴道、宫颈、子宫及双侧附件的情况，了解有无生殖器官畸形、炎症、肿瘤等病变。例如，多囊卵巢综合征患者妇科检查可能发现双侧卵巢增大、包膜增厚、表面光滑、呈灰白色等。

　　(三)基础体温测定(BBT)

　　基础体温是指人体在静息状态下的体温，排卵后由于孕激素的作用，基础体温会升高0.3 - 0.5℃，并持续12 - 14天。通过连续测量基础体温并绘制成曲线图，可以判断有无排卵及黄体功能是否正常。排卵障碍患者的基础体温常呈单相型，即无排卵后体温升高现象;而正常排卵者的基础体温呈双相型。

　　(四)超声监测排卵

　　超声监测是诊断排卵障碍最准确的方法之一。经阴道超声可以清晰地观察卵巢的大小、形态、卵泡的数量和大小，以及子宫内膜的厚度和形态。在月经周期的第5 - 7天开始进行超声监测，每隔1 - 3天监测一次，观察卵泡的生长发育情况。当卵泡直径达到18 - 25mm时，提示卵泡成熟，随后可观察到卵泡破裂、排卵，同时子宫内膜厚度增加、形态变为三线征。若监测过程中未发现卵泡发育或成熟卵泡不破裂，则提示排卵障碍。

　　(五)激素测定

　　性激素六项：包括FSH、LH、雌二醇(E₂)、孕酮(P)、睾酮(T)、泌乳素(PRL)，一般在月经周期的第2 - 4天抽血检测。通过测定性激素水平，可以了解下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴的功能状态，判断是否存在内分泌失调。例如，FSH和LH水平升高，E₂水平降低，提示卵巢功能衰退;LH/FSH≥2 - 3，T水平升高，提示多囊卵巢综合征。

　　抗苗勒管激素(AMH)：AMH由卵巢颗粒细胞分泌，其水平可以反映卵巢的储备功能。AMH水平降低提示卵巢储备功能下降，可能与排卵障碍有关。

　　(六)诊断性刮宫

　　适用于月经紊乱、不规则阴道出血的患者。通过诊断性刮宫获取子宫内膜组织进行病理检查，可以了解子宫内膜的病理变化，判断有无排卵。排卵障碍患者的子宫内膜病理检查常表现为增生期子宫内膜或子宫内膜增生过长，而无分泌期改变。

　　四、结论

　　排卵障碍的病因复杂多样，涉及下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴功能失调、卵巢病变、其他内分泌腺及全身性疾病、医源性因素等多个方面。临床诊断排卵障碍需要综合病史询问、体格检查、基础体温测定、超声监测排卵、激素测定、诊断性刮宫等多种方法，以准确判断有无排卵及排卵障碍的病因，为制定个性化的治疗方案提供依据。同时，对于排卵障碍患者应进行全面的评估和管理，以提高生育率，改善生殖健康。