摘要：羊水过多合并妊娠期糖尿病是产科较为复杂的并发症，对母儿健康构成潜在威胁。本文旨在系统阐述羊水过多合并妊娠期糖尿病的临床管理策略，涵盖诊断评估、孕期监测、血糖控制、羊水处理及分娩时机与方式选择等方面，以提高临床医生对该病症的管理水平，改善妊娠结局。

　　一、引言

　　羊水过多是指妊娠期间羊水量超过2000ml，妊娠期糖尿病(GDM)是妊娠期首次发生或发现的糖代谢异常。当两者合并存在时，会增加孕妇妊娠期高血压疾病、胎膜早破、早产、产后出血等并发症的发生风险，同时也可能导致胎儿畸形、巨大儿、胎儿窘迫等不良结局。因此，对羊水过多合并妊娠期糖尿病孕妇进行科学、规范的临床管理至关重要。

　　二、诊断评估

　　2.1 羊水过多的诊断

　　临床表现：孕妇常自觉腹部胀痛、呼吸困难、消化不良等不适，查体可见腹壁皮肤紧张发亮，宫高、腹围大于同期妊娠，胎位不清，胎心遥远或听不清。

　　辅助检查：超声检查是诊断羊水过多的主要方法，通过测量羊水指数(AFI)或最大羊水暗区垂直深度(AFV)来判断。AFI≥25cm或AFV≥8cm可诊断为羊水过多。

　　2.2 妊娠期糖尿病的诊断

　　筛查时间：一般在孕24 - 28周进行75g口服葡萄糖耐量试验(OGTT)。

　　诊断标准：空腹血糖≥5.1mmol/L，1h血糖≥10.0mmol/L，2h血糖≥8.5mmol/L，满足以上任意一项即可诊断为GDM。

　　2.3 合并情况的综合评估

　　详细询问孕妇病史，包括糖尿病家族史、既往不良孕产史等。进行全面的体格检查和实验室检查，评估孕妇的身体状况、血糖控制情况以及胎儿的生长发育情况。对羊水过多的病因进行排查，如胎儿畸形、染色体异常、胎盘脐带病变等，可通过超声检查、羊水穿刺等手段进行鉴别诊断。

　　三、孕期监测

　　3.1 孕妇监测

　　血糖监测：指导孕妇自我监测血糖，包括空腹血糖、餐前血糖、餐后2h血糖。根据血糖监测结果调整饮食和胰岛素治疗方案，使血糖控制在理想范围：空腹血糖≤5.3mmol/L，餐后1h血糖≤7.8mmol/L，餐后2h血糖≤6.7mmol/L。

　　血压监测：定期测量血压，警惕妊娠期高血压疾病的发生。若孕妇出现头痛、眼花、胸闷等症状，应及时进行血压测量和相关检查。

　　体重管理：根据孕妇孕前体重指数(BMI)制定合理的体重增长目标，一般孕早期体重增长不超过2kg，孕中晚期每周体重增长不超过0.5kg。通过合理饮食和适当运动控制体重增长，避免过度肥胖加重血糖代谢紊乱和羊水过多。

　　3.2 胎儿监测

　　超声检查：定期进行超声检查，监测胎儿生长发育情况、羊水量变化、胎盘功能及脐动脉血流等。一般每2 - 4周进行一次超声检查，根据病情变化可适当增加检查频率。

　　胎心监护：孕32周后每周进行一次胎心监护，了解胎儿宫内安危情况。若孕妇自觉胎动异常，应及时进行胎心监护检查。

　　四、血糖控制

　　4.1 饮食治疗

　　饮食治疗是GDM的基础治疗方法，应遵循少量多餐、定时定量的原则，合理分配碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例。建议孕妇每日摄入碳水化合物占总热量的50% - 60%，蛋白质占15% - 20%，脂肪占25% - 30%。增加膳食纤维的摄入，多吃蔬菜、全谷类食物，减少高糖、高脂肪食物的摄入。

　　4.2 运动治疗

　　适当的运动有助于降低血糖，提高胰岛素敏感性。孕妇可选择散步、孕妇瑜伽等低强度有氧运动，每周运动3 - 5次，每次运动30分钟左右。运动过程中应注意安全，避免剧烈运动和长时间运动，防止发生低血糖和流产、早产等不良事件。

　　4.3 药物治疗

　　若饮食和运动治疗不能使血糖控制在理想范围，应及时使用胰岛素治疗。常用的胰岛素治疗方案包括基础胰岛素联合餐时胰岛素方案和预混胰岛素方案。胰岛素的剂量应根据孕妇的血糖水平、体重、饮食和运动情况等进行个体化调整。在使用胰岛素治疗过程中，应密切监测血糖，防止低血糖的发生。

　　五、羊水处理

　　5.1 一般处理

　　对于轻度羊水过多且无其他并发症的孕妇，可给予一般处理，包括注意休息，取左侧卧位，改善子宫胎盘血液循环;低盐饮食，减少水钠潴留;适当使用镇静剂，缓解孕妇的紧张情绪。

　　5.2 羊膜腔穿刺放羊水

　　对于羊水过多症状严重、孕妇呼吸困难、腹部胀痛明显或胎膜早破风险较高的孕妇，可考虑行羊膜腔穿刺放羊水。放羊水时应严格掌握适应证和禁忌证，在超声引导下进行操作，避免损伤胎儿和胎盘。放羊水的速度不宜过快，每次放羊水量不超过1500ml，放羊水后应给予抗生素预防感染，并密切观察孕妇的生命体征和胎儿情况。

　　5.3 前列腺素合成酶抑制剂治疗

　　前列腺素合成酶抑制剂如吲哚美辛可抑制胎儿排尿，减少羊水的生成。但该药物可能引起胎儿动脉导管早闭、肾功能损害等不良反应，因此一般不作为常规治疗方法，仅在孕周小于32周、短期内不能终止妊娠且羊水过多症状严重的情况下短期使用，使用时间一般不超过3天。

　　六、分娩时机与方式选择

　　6.1 分娩时机

　　若无母儿并发症：一般可等待至足月分娩，即孕37周后。但需密切监测孕妇和胎儿的情况，若出现胎儿窘迫、羊水过少等异常情况，应及时终止妊娠。

　　若有母儿并发症：如孕妇血糖控制不佳、合并妊娠期高血压疾病、胎儿生长受限等，应根据病情严重程度和胎儿成熟情况，适时终止妊娠。一般孕34周后，若胎儿肺成熟，可考虑终止妊娠。

　　6.2 分娩方式选择

　　阴道分娩：对于羊水过多合并GDM的孕妇，若胎儿大小正常、胎位正常、宫颈条件成熟且无其他剖宫产指征，可尝试阴道分娩。但在分娩过程中应密切监测孕妇的血糖、血压和胎儿情况，注意预防产后出血。

　　剖宫产：若存在胎儿窘迫、巨大儿、胎位异常、产程进展不顺利等情况，应及时行剖宫产术终止妊娠。剖宫产术前应做好充分的术前准备，包括控制血糖、预防感染等，术中密切监测孕妇的生命体征和血糖变化，术后加强血糖监测和护理，预防感染和产后出血等并发症的发生。

　　七、产后管理

　　7.1 产妇管理

　　血糖监测：产后应继续监测血糖，尤其是使用胰岛素治疗的孕妇。一般产后6 - 12周进行OGTT检查，评估糖代谢情况。若血糖恢复正常，可停止胰岛素治疗，但仍需定期进行血糖监测，预防远期糖尿病的发生。

　　伤口护理：对于剖宫产产妇，应注意伤口的清洁和护理，保持伤口干燥，预防伤口感染。观察伤口有无红肿、渗液等异常情况，如有异常应及时处理。

　　心理支持：产后产妇可能会出现焦虑、抑郁等不良情绪，医护人员应给予心理支持和疏导，帮助产妇树立信心，积极面对生活。

　　7.2 新生儿管理

　　血糖监测：新生儿出生后应立即监测血糖，尤其是母亲血糖控制不佳或巨大儿。若新生儿血糖低于2.2mmol/L，应给予及时喂养或静脉补充葡萄糖，维持血糖稳定。

　　其他监测：密切观察新生儿的呼吸、心率、肤色等情况，注意有无低血糖、高胆红素血症、呼吸窘迫综合征等并发症的发生，如有异常应及时处理。

　　八、结论

　　羊水过多合并妊娠期糖尿病的临床管理需要综合考虑孕妇和胎儿的情况，采取个体化的治疗措施。通过科学的诊断评估、严密的孕期监测、有效的血糖控制、合理的羊水处理以及恰当的分娩时机和方式选择，可以降低母儿并发症的发生风险，改善妊娠结局。同时，产后对产妇和新生儿的精心管理也至关重要，有助于保障母儿的健康。临床医生应不断学习和掌握最新的知识和技能，提高对该病症的管理水平，为母儿健康保驾护航。